KARTA ZGŁOSZENIA

1. Nazwa grupy …………………………………………….………………….……………………………………………….…………………
2. Szkoła……………………………………………………………………………………………………………………….………………………
3. Adres, nr telefonu ………………………………………………………………………………………………….………….…………….
4. Imię nazwisko nauczyciela/opiekuna grupy …..………………………………………………………….……….……………
5. Wiek uczestników ……………………………………………………………………………………………………….……………........
6. Ilość uczestników ……………………………………………………………………………………………………………………………..
7. Informacje o inscenizacji:

- tytuł …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

- czas trwania ………………………………………………………………………………………………………………………………………

- autor tekstu/ scenariusza ………………………………………………………………………………………………………….………

- opracowanie plastyczne/ scenografia ……………………………………………….………………………………………………

- opracowanie muzyczne …………………………………….……………………………………………………………………………….

8. Potrzeby techniczne …………………………………………………………………………………………………………………………

*Oświadczam, że zapoznałem/am się z zasadami Regulaminu i akceptuję go.

*Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach związanych z działaniami w ramach projektu „Bliżej Niepodległości”.

*Wyrażam zgodę na rozpowszechnianie wizerunku grupy uczestniczącej w przeglądzie i finale, utrwalonego za pomocą dostępnych technik fotograficznych i nagraniowych (audio, video) na wszelkich polach eksploatacji, w tym: wprowadzanie do pamięci komputera i internetu, zwielokrotnienie na wszelkich nośnikach dźwięku i obrazu, publicznego odtwarzania, wyświetlania.

…………………………………………..                                                                                     ………….………………………………

Miejscowość i data                                                                                                       Podpis, pieczęć Dyrektora

Projekt „Bliżej Niepodległości” dofinansowano  ze środków Programu Wieloletniego NIEPODLEGŁA na lata 2017 – 2021 w ramach Programu Dotacyjnego „Niepodległa”.